Vissza a nyitólapra
KERES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Peptikus fekélybetegség

Összefoglaló

A korábbi évekhez hasonlóan a peptikus fekélybetegek száma folyamatosan nő, amely részben a diagnosztika fejlődésével és hozzáférési lehetőségének javulásával függ össze. Forradalmi változást jelentett a Helicobacter pylori "felfedezése" a fekélybetegség megítélése és gyógyítása szempontjából. A cikkben foglaltak alapján áttekinthetővé válik a fekélybetegség etiológiája, tünetei, lokalizációja, diagnózisa, szövődményei és terápiája. A megfelelően alkalmazott terápia esetén a fekélybetegek 80-90%-ánál gyógyulás várható.

Definíció
Fekélybetegségen a gasztrointesztinális nyálkahártya egy részének felületes hiányát értjük, amely kialakulhat a gyomorban (gyomorfekély), illetve a nyombél első néhány centiméteres szakaszán (nyombélfekély), gyomorrezekció utáni állapotokban a jejunumban, s átterjed a muscularis mucosára is. Nagysága változó, néhány millimétertől több centiméterig terjedhet. Rendszerint 5 milliméternél nagyobb átmérőjű. Meg kell különböztetnünk az erózióktól, amelyek nem érintik a muscularis mucosát. A betegség mindkét nemben nagyjából azonos arányban fordul elő. Előfordulási helyét illetően a duodenális fekély jóval gyakoribb. A fekélybetegség incidenciája az életkorral nő, s ez összefüggésbe hozható a gyógyszerszedéssel, illetve a csökkent szöveti prosztaglandinszinttel. Nem hanyagolhatók el a genetikai faktorok sem.

Etiológiájában több tényező játszik szerepet.
Régóta ismert elmélet, hogy a fekélyek kialakulásában és fennállásában az "agresszív" és a "defenzív" faktorok feltételezett egyensúlyának megbomlása játssza a főszerepet. Igazi választ erre nem tudunk adni. Régebben az idegrendszer diszfunkciós megnyilvánulásának tartották, és sokáig pszichoszomatikus kórképként szerepelt. Az újabb ismeretek tükrében azt mondhatjuk, hogy a sósav különböző mennyiségének jelenléte csak "permisszív" szerepet játszik az ulcerogenezisben, s egyik elmélet sem adott egyértelmű magyarázatot a fekélybetegek savszekréciós viszonyainak és ezek eltéréseinek valódi jelentőségére.

Rizikófaktorok
Genetikai faktorok: igazolt genetikai összefüggéseket mind ez ideig nem sikerült találni, de megállapították, hogy a 0 vércsoportúakban gyakrabban fordul elő, ezenkívül a HLA B12 és a HLA B5 antigén jelenléte is prediszponál, illetve az öröklött hiperpepszinogenémia szintén fokozhatja az ulcerogenezis veszélyét.
Környezeti faktorok: a dohányzás szerepe egyértelműen nem bizonyítható, azonban a peptikus fekélyek kétszer gyakrabban fordulnak elő az erős dohányzók körében, s lassúbb a fekélygyógyulásuk is. Hasonló összefüggést tapasztaltak az alkoholfogyasztással is. Az étkezési szokások közül kiemelendő az erős fűszerek fogyasztása, amely fokozhatja a betegek panaszát, azonban ezúttal sem bizonyítható a kiváltó szerep.
Rizikófaktornak számít még a gasztrinóma, a hiperkalcémia és a masztocitózis.
A Helicobacter pylori "felfedezése" óta lényegesen megváltozott a fekélybetegség etiológiai megítélése. Az utóbbi évtizedekben a H. pylori-infekció jelentősége egyre hangsúlyozottabbá vált. Fertőzöttség a nyombélfekélyek 90-95%-ában, míg a gyomorfekélyek 60-70%-ában mutatható ki. Gyakran a fentebb említett több tényezővel együtt hatva okolható a peptikus fekély kialakulásáért.
Azok a mechanizmusok, amelyekkel a H. pylori a nyálkahártya sérülését okozza, nem egyértelműek, de feltételezhető, hogy a baktérium által termelt ureáz enzim a húgysavat ammóniává bontja. A H. pylori által termelt citotoxinok szintén közrejátszhatnak a mucosa károsításában. Mukolitikus enzimek is részt vesznek a nyálkahártya fokozatos pusztításában, s a citokinek szerepe sem hanyagolható el.
A peptikus fekélyek másik nagy csoportjában nem találunk H. pylori-pozitivitást, itt a fekélyek kialakulásának hátterében a következő tényezők állhatnak:
- gyógyszerek hatása: kiemelendő az NSAID és a szteroidok,
- Crohn-betegség,
- gasztrinóma (Zollinger-Elison-szindróma, savtúltermeléssel járó állapot),
- bizonyos infekciók (pl. tbc, citomegalovírus),
- idiopátiás (a szérum növekedett gasztrinszintje és fokozott savelválasztás mellett a gyomor gyorsult ürülése is kimutatható).

A klasszikus fekélybetegség mind klinikai, mind kórtani szempontból elkülöníthető az NSAID-szedéssel összefüggő fekélyektől. Az NSAID-fekély gyakrabban jelenik meg a gyomorban, multiplex elhelyezkedésű, sokszor tünetmentes, vagy hirtelen, súlyos szövődménnyel, például vérzéssel kezdődik. Az NSAID-ok gyenge savak, s a gyomor pH-ján nem ionizálódnak, ezért szabadon diffundálhatnak a nyálkahártya-barrieren keresztül a gyomor epiteliális sejtjeibe, ahol a H+-ionok felszabadulnak, s ez sejtkárosodásra vezet. Szisztémás hatásaik, úgy látszik, azon keresztül valósulnak meg, hogy képesek gátolni a ciklooxigenáz enzim aktivitását és ezáltal a prosztaglandin képződését. A prosztaglandinképzés gátlásával az NSAID-ok különböző változásokat indukálnak a gasztrikus mikrokörnyezetben, amelyek a nyálkahártya védekezési mechanizmusainak összeomlására vezetnek.
Az NSAID-szerek használatakor a gyomorfekély rizikója nagyobb a nyombélfekélyénél. Úgy tetszik, a fekélybetegség rizikója nem függ össze az NSAID típusával, bár bizonyos kutatások szerint az aszpirin kiemelhető a rizikófaktorok közül. A kockázat dózisfüggőnek látszik. Ugyanígy nagyobb a rizikó az alkalmazás első három hónapjában, valamint az idősebb kor, az anamnézisben szereplő fekélybetegség, illetve súlyos belgyógyászati betegség esetén is. Az NSAID-ok új csoportjának képviselői szelektíven gátolják a ciklooxigenáz 2-t (Cox-2), amely a gyulladásos prosztaglandinszintézis legjelentősebb enzimje, de megkímélik a ciklooxigenáz-1-et (Cox-1), a gyomornyálkahártya prosztaglandintermelésének fő enzimjét. A H. pylori nem növeli az NSAID-szedéshez társuló fekélyek kialakulásának valószínűségét. Vitatott az is, hogy a szteroidok is okoznak-e fekélyt, vagy csak az NSAID-dal együtt.

A fekélybetegség lokalizációja és tünetei
Gyomorfekély: bár nem függ az életkortól, inkább a középkor után jelenik meg, s mindkét nemben körülbelül egyforma arányban fordul elő. Típusos helye a corpus antrum átmenetének kisgörbületi oldala. Gyakran társul gasztritisszel, amely szövettanilag is igazolható a mucosa atrófiájával együtt.
Klinikai tünetei
Étkezés vagy antacid bevételétől független, időnként hátba sugárzó epigasztriális fájdalom. A fájdalom intenzitása étkezésre fokozódhat. A beteg étvágytalanságról és fogyásról számol be. Gyakran tünetmentes, s csak más okból végzett vizsgálat vagy szövődmény megjelenése kapcsán derült fény bajának fennállására. Malignus elfajulás előfordul (aklórhidria ennek lehetőségét veti fel).
Nyombélfekély: előfordulását 6-15%-ra becsülik. Általában nincs nemek közötti különbség.
Etiológiai tényezők:
- H. pylori-infekció,
- növekedett gyomorsav-szekréció,
- genetikai tényezők,
- dohányzás.
Jellemzője: idült, visszatérő állapot (60-70%-ban), a H. pylori eradikációja csökkenti a recidíva lehetőségét.

Klinikai tünetek
Epigasztriális, időnként hátba sugárzó fájdalom jellemzi, amely étkezésre vagy antacid adására csökken. Gyakran éjszaka, illetve éhgyomorra jelenik meg. Étkezés után viszont egy-négy órán belül ismét fellép a fájdalom, amikor a savas duodénumtartalom a duodénum bulbusába jut. A fájdalomban szerepet játszanak még motoros komponensek: spazmus, emelkedett zsigeri nyomás és tónusfokozódás, a bulbus relaxációjának hiánya. A fájdalom függ a fekély helyétől, nagyságától és a serosa érintettségétől. A gyomorfekélyhez hasonlóan tünetmentesen is előfordulhat. Ritkán fajul el malignusan.

Diagnosztika:
- anamnézis,
- fizikális státus,
- laboratóriumi vizsgálatok (kiemelendő a vérkép és a széklet Weber- vizsgálata),
- a radiológiai vizsgálat sugárterhelése kicsi és szövődménymentes, azonban szövettani mintavételre, illetve a H. pylori kimutatására nem alkalmas, ezért csak speciális esetekben alkalmazzuk (például a gyomor ürülésének vizsgálatára),
- a felső endoszkópia a választandó eljárás a nyombél- és gyomorfekély diagnózisában. Ennek kapcsán biopsziás mintákat vesznek a H. pylori jelenlétének igazolására, illetve szövettani feldolgozásra. Endoszkópia segítségével kimutatható a fekély alakja, nagysága, a gyógyulás és a hegképződés. A duodenális fekélyek általában nem malignusak. A jóindulatúnak látszó gyomorfekély 3-5%-ban malignusnak bizonyul. A nem gyógyuló fekélyek malignitásra gyanúsak, ezért a kezelés elkezdése után tizenkét héttel endoszkópos kontrollvizsgálatra van szükség.

A Helicobacter pylori kimutatásának módszerei:
- invazív: az endoszkópia kapcsán lehet hisztológia (szenzitivitás 93-99%), tenyésztés (szenzitivitás 77-92%) és ureázteszt (szenzitivitás 89-98%) biopsziából;
- noninvazív: 13C ureakilégzési teszt (szenzitivitás 90-100%), 14C ureakilégzési teszt (szenzitivitás 90-97 %), szerológia (szenzitivitás 88-99%).
Ezek a vizsgálatok a szerológia kivételével követésre is használhatók, az ugyanis rövid távú követésre nem alkalmas.
Differenciáldiagnózis:
diszpepszia egyéb okai, atípusos gasztroezofageális reflux, akut kolecisztitisz és koledocholitiázis, akut pankreatitisz, ezofaguszruptúra, gyomorvolvulusz, aortaaneurizma-ruptúra, miokardiális infarktus.

A fekélybetegség szövődményei
A peptikus fekélybetegségben gyakorik a szövődmények, körülbelül egyharmadában egy vagy több jelenhet meg.
Leggyakoribb szövődmények:
vérzés: amely a betegek körülbelül 15%-ában fordul elő, s a mortalitása 7% körül van. Idősebb betegeknél összefüggésbe hozható az NSAID szedésével. A vérzésnek az az oka, hogy a fekélykráter erodálja az ér falát. A gyomor kisgörbületén elhelyezkedő mély fekélyek vagy a duodénum bulbusának hátsó falán levő fekélyek gyakrabban okoznak vérzést. A vérzés az erőssége szerint lehet okkult vérzés, de súlyos, akár vérzéses sokkot okozó hematemézis vagy meléna is. Vérzés gyanúja esetén endoszkópos vizsgálatot kell végezni, amely a vérzés helyét is mutatja. Az endoszkópos beavatkozás kapcsán vérzéscsillapító eljárások alkalmazhatók, de sikertelenség esetén műtétre is szükség lehet. A H. pylori eradikációja vagy a savtermelést gátló fenntartó terápia csökkenti az ismételt vérzés lehetőségét;
perforáció: a fekély erodálhatja a gyomor vagy a nyombél falát, emiatt a fekély a szabad hasüregbe perforálhat (ez duodenális fekélyeknél körülbelül 5-10%-ban, gyomorfekélyeknél 2-5%-ban fordul elő). Prediszponáló tényezők az NSAID-szerek és feltételezhetően a stressz. A szabad hasüregbe való perforáció esetén akut has képe lép fel, défense-szal, hipotenzióval és tachikardiával. A szabad levegőt a natív hasi röntgenvizsgálat igazolja.
Más esetben a nyombél hátsó falán elhelyezkedő fekély a környező szervekbe, elsősorban a hasnyálmirigybe penetrálhat.
Mind perforáció, mint penetráció esetén sebészi kezelésre van szükség;
pylorussztenózis: a gyakran recidiváló és hegesen gyógyuló pylorustáji, illetve nyombéli fekélyek a nyombél szűkületét okozhatják. Ennek kapcsán először a szilárd étel fogyasztása válik nehezítetté, később már a folyadék is elakadhat. A szűkület kezdeti formáiban konzervatív kezelés kísérelhető meg, előrehaladott esetben azonban sebészi beavatkozásra van szükség. El kell különíteni a funkcionális pylorussztenózistól.

A fekélybetegség terápiája
Dietoterápia
A fekélybetegek étrendje hasonló a szuperacid betegek étrendjéhez. Igazából a diéta nem a fekély gyógyulását módosítja, hanem a tüneteket enyhíti, s a kiújulás megelőzését segíti. A diéta elve a napi ötszöri-hatszori, kis mennyiségű étkezés. A beteg figyelje meg, melyik étel okoz neki panaszt, s azt kerülje. A tejnek és a tejtermékeknek csekély a savközömbösítő kapacitásuk, sőt, a tej a nagy fehérje- és kalciumtartalma révén a gasztrin felszabadítása, vagy a parietális sejtek direkt ingerlése miatt fokozhatja is a gyomorsav elválasztását. Ezért a tej ajánlása egyénre szabott kell legyen. Vitatott a kávé és az alkohol szerepe. Tény, hogy a kávé stimulálja a gyomorsósav elválasztását, a dohányzás pedig negatívan befolyásolja a fekély gyógyulási hajlamát.
Az alapétrendnek rost- és fűszerszegénynek, de energiadúsnak kell lennie bő vitamintartalommal.
A fekélybetegeknek nem ajánlott:
erős fűszeres ételek,
erjedt sajt,
zsírban sütött rántotthús-félék, tészták,
téli hüvelyesek, káposzta, kelkáposzta, zöldpaprika, retek, uborka,
füstölt ételek,
szeszes italok, feketekávé.
A gyomorvérzés diétás kezelése: az a cél, hogy a beteg minél előbb energiadús táplálékhoz jusson. Nagy vérzés esetén a per os táplálást be kell szüntetni, és mesterséges táplálást kell alkalmazni. A folyadékpótlásról gondoskodni kell.
A fekélybetegség akut szakaszában kétóránkénti étkezést javasolunk. Az étkezések közötti időben gyógyszeresen közömbösítjük a sósavat. A beteg javulásával folyamatosan kerül sor a rost- és fűszerszegény diétára, amikor is az étrend tartalmazhat tejeskávét, sonkát, kevés zsírt vagy vajat, főtt és száraz, porhanyós sült tésztát.

A pylorussztenózis diétája
Nagy energiatartalmú és vitaminokat is tartalmazó folyékony, pépes táplálás javasolt, amely főleg fehérjét és szénhidrátot tartalmaz. A zsír kedvezőtlenül hat a gyomorürülésre.

Dumping-szindróma
Az operált gyomorból a táplálék gyorsan belezuhan a vékonybélbe, ezért izzadás, gyengeség, remegés, szédülés léphet fel. Ennek az oka részben a hiperglikémia, amelyet az ételben levő szénhidrát indukál, másrészt az, hogy a szervezetbe jutott tömény szénhidrát felhígítására intenzív szekréció indul meg. Ezért nem javasolunk tömény szénhidrátot, inkább fehérjegazdag és folyadékszegény legyen az étrend. Jó hatásúnak bizonyul az étkezéskor szokásos sorrend megfordítása (a leves legyen a második fogás).

Gyógyszeres kezelés
A terápia elsősorban a H. pylori jelenlététől függ. Ha H. pylori-pozitivitás áll fenn, annak eradikációjára van szükség.
A H. pylori eradikációja egy héten keresztül:
protonpumpagátló szer (2x20 mg omeprazol vagy 2x30 mg Lansonprazol),
ranitidin-bizmut-citráton alapuló két antibiotikum (2x500 mg claritromycin és 2x1000 mg amoxicyllin).
Ezzel a kezeléssel 90%-os eredmény érhető el.
Ha sikertelen volt, második alkalommal hét napon át négy gyógyszert tartalmazó kúra adandó: protonpumpagátló standard dózis + bizmut-szubszalicilát 4x120 mg + metronidazol 3x500 mg + tetracyclin 2x500 mg).
Az eradikáció után gyomorsav-szekréciót gátló gyógyszert alkalmazunk (néhány hétig).
H. pylori-negatív betegek esetében alkalmazandó terápia:
- antacidok: nemcsak a gyomorsavat közömbösítik, hanem megkötik az epés reflux következtében a gyomorba kerülő és a gyomornyálkahártyát izgató epesavakat is. Ezek alumínium- és magnézium-hidroxidot tartalmazó nem felszívódó, nem szisztémás hatású készítmények;
- savszekréciót gátló szerek:
a hisztamin H2-receptor-antagonisták (ranitidin, famotidin, nizatidin), amelyek a parietális sejtek bazolaterális membránján a H2-receptorokhoz kötődve gátolják a hisztamin által kiválasztott savelválasztást. Négy-nyolc hetes adásukkal a peptikus fekélyek 80-90%-a gyógyul;
protonpumpa-inhibitorok (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol, ezomeprazol) a savszekréció leghatékonyabb gátlói. Specifikusan gátolják a parietális sejtek apikális membránján és a tubulovezikuláris apparátusban elhelyezkedő H+/K+ ATP-áz enzimet, amely a hidrogénionok szecernálásában meghatározó jellegű. Mivel ez az enzim a parietális sejtek különböző receptorain keresztül kiváltott savelválasztás utolsó közös lépését teszi lehetővé, gátlásával a savelválasztás valamennyi mechanizmusa bénítható. Így a peptikus fekélyek több mint 90%-a gyógyul.

Egyéb kezelés:
bizonyos gyógyszerek a nyálkahártya védekezőképességének fokozásával elősegíthetik a fekély gyógyulását (például sucralfat), a prosztaglandin E2 szintetikus analógjai fokozzák a bikarbonát és a nyák termelését, növelik a nyálkahártya vérátáramlását és a mucosa regenerációját, illetve csökkentik a gyomorsav-elválasztást (pl. misoprostol).
H. pylori-negatív fekélyek esetén fenntartó kezelésre lehet szükség (recidíva megelőzése céljából), ezért fél dózisú H2-receptor-blokkoló adása ajánlott.

Irodalom
1. Harrison: A belgyógyászat alapjai. Springer, 1994.
2. Táplálkozás, diéta. Szerk.: dr. Barna Mária, Medicina, 1996.
3. Tulassay, Zs.: NSAID okozta gyomor-bélrendszeri károsodások. In: Nem szteroid gyulladásgátlók. Szerk.: dr. Gömör Béla, Springer, 1997, 105-113.
4. Varró, V.: Gastroenterologia, Medicina, 1997.
5. Cecil: A belgyógyászat lényege. Medicina, 1999.


Dr. Bach Katalin tudományos főmunkatárs,
Országos Belgyógyászati Intézet, Semmelweis Egyetem
Általános Orvostudományi Kar II. Számú Belgyógyászati Klinika





Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 2.5 Hungary License.