Vissza a nyitólapra
KERES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMIT A PORFIRIÁKRÓL TUDNI KELL

A porfiriák a hembioszintézis öröklött vagy szerzett zavarai. A hembioszintézisben szereplő enzimek csökkent aktivitása következtében felszaporodnak a porfirin-előanyagok és porfirinek, amelyek jellemző klinikai tüneteket okoznak.
Előfordulásuk Európában ezer lakosra egy beteg. A klinikailag legjelentősebb, ún. akut porphyriák felismerése nehéz, mivel a klinikai kép nem jellemző, és rutin laboratóriumi módszerekkel sem diagnosztizálható. Ritka megbetegedésekről van szó, így általában a differenciáldiagnosztikában sem szerepelnek. Mindezek miatt hazánkban a várható betegszámnak csak töredéke ismert. A betegek felkutatásának jelentősége igen nagy, mert a betegség időben, még a klinikai tünetek megjelenése előtt történeti felismerésével, a betegek gondozásával, a megfelelő életmód és diéta bevezetésével az általában fiatal felnőtt korban fellépő, gyakran súlyos tetraparézissel járó, akut fázis kialakulása megelőzhető, a betegek egész életükben panasz- és tünetmentesek, munkaképesek maradhatnak.

A hembioszintézis zavara, a porfiriák patomechanizmusa (9,10) (1. ábra)

Az öröklött csökkent enzimaktivitás miatt felszaporodnak az enzim előtt termelődő metabolitok, és hemhiány alakul ki. A szervezet egy határig alkalmazkodni tud ezekhez a változásokhoz, ezért kezdetben klinikai tünet nem jelenik meg (hordozók). Ha azonban az ún. szabad "hempool" csökkenése tovább fokozódik valamilyen külső vagy belső tényező, ún. indukáló tényező hatására, a hemfelhasználás fokozódik! A hem már nem tudja betölteni a bioszintézisre gyakorolt gátló szerepét, és tovább nő az enzimblokk előtt keletkező metabolitok termelése. A klinikai tüneteket, főként a májban és az idegszövetben felhalmozódott deltaaminolevulinsav (DALA) neurotoxicus hatása és az intracelluláris szabad hempool csökkenése okozza. A napfény indukálta bőrlaesiókért a bőrben felhalmozódó porfirinek felelősek.

A porfiriák osztályozása (3, 10) (2. ábra)

A szerv szerint, ahol a hembioszintézis zavara a legkifejezettebb:

Hepaticus porfiriák:

akut intermittens porphyria
variegata porfiria
hereditaer coproporfiria
Doss-porphyria
porfiria cutanea tarda (sympromatica)

Erythropoeticus porfiriák:

erythropoeticus protoporfiria
congenitalis erythropoeticus porfiria

Klinikai felosztás:

 

Akut porfiriák:

akut intermittens porfiria (MP)
variegata porfiria (VP)
hereditaer coproporfiria (HCP)
Doss-porphyria (DALA dh defekt porfiria)

Nem akut porfiriák:

porfiria cutanea tarda (PCT)
erythropoeticus protoporfiria (EPP)
congenitalis erythropoeticus porfiria (Günther-kór)


A továbbiakban a gyakorlatban jól bevált klinikai beosztást követem, és az igen ritkán előforduló porphyriák részletezésétől eltekintek.

Akut porfiriák
Akut intellittens porfiria (AIP): a porfiobilinogen-deamináz enzim autoszmális domináns módon öröklődő, csökkent aktivitásának következménye. Az öröklődő információt a 11-es kromoszóma hordozza. Bőrtünetek nem fordulnak elő. A leggyakoribb akut porfiria.
Variegata porphyriában (VP) a protoporfirinogén- oxidaz enzim aktivitása csökkent. Autoszomális domináns módon öröklődő akut porphyria, s az öröklődő infomációt a 9-8 hem kromoszóma hordozza. Típusos bőrjelenségek észlelhetők a betegek többségénél: a napfénynek kitett helyeken sérülékeny bőr, vesiculák, fekélyek, hegek, pigmentzavar.
Hereditaer coproporphyria (HCP): a koproporfirinogénoxidáz enzim aktivitása csökkent, autoszomális domináns módon öröklődik, s az öröklődő információt a 9-es kromoszóma hordozza. Jellemző bőrtünetek a betegek 15%-ában jelennek meg.
Dossporphyria: a DA-LA-dehidratáz enzim csökkent aktivitásának következménye. Igen ritkán fordul elő, valószínűleg autoszomális recesszív örök-lődésű.

Klinikai kép
A klinikai kép a négy akut porfiriafajtánál lényegében azonos.
Kezdetben klinikai tünet nincs, csak az enzimaktivitás csökkenése mutatható ki (hordozók).
Ha a hordozókra belső vagy külső indukáló tényező hat, az akut porphyria fokozatosan manifesztálódik. Belső indukáló tényező lehet a pubertás, praemenstruum, graviditás. Külső indukáló tényező az alkohol, nikotin, tartós, nagy fizikai megterhelés, vegyszerek, nehézfémek, a legfontosabbak azonban a gyógyszerek. A betegek túlnyomó többségénél a nem helyesen megválasztott gyógyszerek okozzák a progressziót, fiatal nőknél leggyakrabban az antikoncipiensek. (1, 3)
Kezdetben székrekedés, időnkénti gyengeség, háti fájdalmak jelennek meg, majd időnként visszatérő hasi fájdalom és végtagzsibbadás lép fel. Ebben a fázisban a vizelet színe még nem változik. A porfirin-előanyagok (porfo-bilinogén=PBG és DALA) ürítése a vizelettel (AIP), porfirinek ürítése a széklettel (HCP és VPI) mérsékelten növekedett lehet.
Ha az indukáló tényező tovább hat, a beteg dekompenzálódik, panaszai fokozódnak, colicaszerű hasi fájdalmak, gyakori hányinger, hányás, nehezen befolyásolható székrekedés, tachycardia jelenik meg. Az alsóvégtag-fájdalmak, a zsibbadás állandósulnak. Előbb csak a reggeli első vizelet, később a vizelet folyamatosan vörös. AIP esetén jelentősen emelkedett a PBG- és DALA-ürítés a vizelettel, HCP és VP esetén nagy széklet-porfirinürítés mellett a vizeletben megjelennek a porfirin-előanyagok (sokkal kisebb mértékben, mint AIP esetén).
Ha dekompenzált fázisban a megfelelő kezelés nem történik meg, napok, esetleg órák múlva akut fázis alakulhat ki. A fenti tünetek fokozódnak, paralyticus ileus, paraparésis, majd tetraparésis léphet fel. A panaszok és a tünetek az általában megszokott tüneti szerekkel nem befolyásolhatók, sőt azok a panaszokat fokozhatják (indukáló tényezők). Gyakori az epilepsziás roham. Főként HCP és VP esetén mentális zavarok csatlakoznak: hallucinációk, akut psychosis klinikai képe. Végül a légzésbénulás halálra vezethet. Ebben a fázisban - megfelelő kezelés mellett is - a halálozás 10%. A vizelet mindvégig sötétvörös, a porfirin-előanyagok és a porfirinek (uro-porfirin= UP, koproporfirin = KP) ürítése a vizelettel nagyon sok.
A klinikai tünetek polyneuropathia keretében értékelhetők. A hasi és kardiovaszkuláris tüneteket autonom neuropathia, a paralysist súlyos perifériás, főként motoros neuropathia magyarázza.(8, 10) Gyakori a sensoros neuropathia is, amely már kompenzált fázisban is megjelenhet. A mentális tüneteket a központi idegrendszer károsodása okozza.

Az akut porphyriák diagnosztikája
A rutin laboratóriumi vizsgálatok általában nem segítenek, csak előrehaladott dekompenzált és akut fázisban tűnhet fel az egyébként nagyon jellemző hyponatraemia, amely a hypothalamus-laesio miatt kialakuló inadekvát ADH-szekréció következménye. Tehát a differenciáldiagnosztika során a klinikai tünetek alapján kell gondolnunk az akut porfiriákra. Igazolása biokémiai vizsgálatokkal történik.(4, 9): porfirin-előanyagok és porfirinek kvantitatív meghatározása 24 órás gyűjtött vizeletből, széklettel ürülő porfirinek kvantitatív meghatározása és elválasztása HPLC-vel, a vörösvérsejt porfobilinogén-deamináz enzim aktivitásának mérése, plazmaporfirin komplex vizsgálata. Ezen vizsgálatok eredményeinek birtokában állapítható meg az akut porfiria fajtája és az aktuálisan fennálló állapot. Eldönthető, hogy milyen kezelési módot kell választanunk. Fontos tudni, hogy a vizeletvizsgálat negatív eredménye az akut porphyria fennállását nem zárja ki. Feltétlenül törekedni kell az akut porphyria fajtájának megállapítására, mert enélkül az aktuálisan fennálló fázis nem állapítható meg.

Az akut porphyriák kezelése
A helyes táplálkozás és életmód
Hordozók számára a felvilágosítás, a helyes életmód, a diéta megtanítása, az indukáló tényezők kerülése a fő feladat. Panaszok esetén a helyes életmódnak és táplálkozásnak már fontos szerepe van, mert gyógyszeres kezelés nélkül megfelelő diéta alkalmazásával az időnként fellépő panaszok és tünetek megszüntethetők.
A múlt század elején figyelték meg, hogy böjti időszakban az akut porfiriák gyakrabban manifesztálódnak s ez a porfirinogénhatás alkoholfogyasztás mellett megsokszorozódik. Cukor hatására viszont javult a betegek állapota. A későbbiekben állatkísérletekben igazolták, hogy a glükóz gátolja a DALA-szintetáz enzim aktivitását, és ezzel stabilizálja a hem-szintézist a májban.(2) Akut porfiriák esetén tehát az éhezés, böjt, fogyókúra nem ajánlott, mert indukáló tényezőként hat, elősegíti a betegség tüneteinek kialakulását, vagy a már meglévő tüneteket súlyosbítja. Alapszabály a rendszeres, napi ötszöri, hatszori étkezés, és nagyon fontos a napi kalóriaszükséglet egyenlő mennyiségekre való elosztása. Minden betegnek úgy kell táplálkoznia, hogy összhangban legyen szervezete kalóriaigényével, meg tudja őrizni normál testtömegét. Az étrendnek bőségesen kell tartalmaznia szénhidrátokat, a napi energiaszükséglet 56-58%-a helyett akut porphyriáknál 63-65%-t fedezik szénhidrátokból. Általában napi 400 gr szénhidrát fogyasztását javasolják, de tartós fizikai megterhelés, stressz, infekció vagy panaszok esetén ez a mennyiség növelhető, és az étrend cukoroldattal való kiegészítése is ajánlott. Az ideális testtömeg megőrzése érdekében fontos a zsír részarányának csökkentése, ne haladja meg a napi energiaszükséglet 22-25%-át. Ezért előnyben kell részesíteni a sovány húsokat, a baromfit, a zsírszegény tejet, joghurtot, a kevésbé zsíros sajtokat és a zsírszegény margarint. A tejföl, zsíros kolbászok, húskrémek és füstölt áru fogyasztását nem ajánlják. Nem tanácsolható erős fűszerek használata sem. Az élelmiszerekbe kerülő, indukáló tényezőként ható vegyszerek kiküszöbölése céljából nem tanácsolják a máj fogyasztását, mivel az állatok által elfogyasztott rovarirtó szerek maradványai, a nehézfémek a májban raktározódnak. Az étrend legyen rostokban gazdag, a folyadékfelvétel bőséges, legalább napi 2 liter.
Testtömegcsökkentés gyakori orvosi ellenőrzés mellett csak genetikus és kompenzált fázisban engedélyezhető. A napi kalóriafelvételt átmenetileg 1200-1400 kalóriára lehet csökkenteni. Ezt 10-12%-ban fehérjékkel és a zsírok részarányának számottevő csökkentése mellett túlnyomórészt szénhidrátokkal kell megoldani napi ötszöri-hatszori étkezésre egyenletesen elosztva.
Ha az akut porphyria mellett cukorbetegség is fennáll, egyedi diétát kell kialakítani. Az étrend szénhidráttartalmát általában úgy határozzák meg, hogy a napi kalóriafelvétel 50%-át fedezze.

A gyógyszeres kezelés
Ha a hányás miatt a szénhidrátok szájon át már nem adhatók, intra-vénásan 20 %-os glükózinfúziót alkalmazunk. Tartós, legalább 10-14 napig tartó kezelés szükséges. Így fenyegető akut fázisban és kialakult akut fázis esetén önálló alkalmazása már nem elegendő, azonnal hemarginátkezelést kell bevezetni.(5) Hemargináttal pótoljuk a hiányzó szabad hempoolt, amely gátolja a DALA-szintetáz enzimet, s ezzel a hembioszintézis egyensúlya helyreáll. A kezelés alatt a porfirin-előanyagok és a porfirinek ürítését naponta monitorozni kell. Ha a hemarginát-kezelést időben vezettük be, a beteg állapota pár nap múlva jelentősen javul, s rövid időn belül panasz és tünetmentessé válhat. Ha a kezelésre már súlyos tetraparézissel járó akut fázisban került sor, a beteg tartós rehabilitációra szorul.

Gondozás
A gondozás célja a megelőzés. Lehetőség szerint fel kell kutatni és gondozni kell minden akut por-firiás személyt, ezért az akut porfiriás betegek családtagjainál a lehető legszélesebb körben el kell végezni a szűrővizsgálatokat, biokémiai és genetikai vizsgálatokat. Csak így érhető el, hogy a jövőben súlyos akut fázis ne forduljon elő.

Nem akut porfiriák
A klinikai kép előterében a bőrelváltozások állnak, akut szindróma sohasem fordul elő. A bőrlaesiókat oxidatív stressz okozza, amelyet fény hatására a porfirinek indukálnak.

Porfiria cutanea tarda (PCT)
A leggyakoribb porphyriafajta, az uroporfirinogén-dekarboxiláz enzim aktivitása csökkent. Öröklött és szerzett formája ismert.
Öröklött formában az enzimaktivitás-csökkenés nemcsak a májban, hanem minden szövetben, tehát a vörösvérsejtekben is kimutatható, auto-szomális domináns módon öröklődik az összes PCT 20-25%-a. Nőknél gyakoribb, elsősorban az ösztrogének (antikoncipiensek) indukálják, de az alkohol és a vegyszerek is indukáló tényezőként hatnak.(6)
A szerzett forma az összes PCT 75-80%-a. Kialakulását májkárosodás előzi meg, amelynek okai között leggyakrabban az alkoholizmust, a hepatitis-vírus infekciót (elsősorban a C-vírus), ösztrogénhatást és a vasterhelést jelölik meg. Az utóbbi oxidatív stressz útján károsítja az uroporfirinogén dekar-boxiláz enzimet és a sejteket. Nagyon valószínű, hogy az említettek közül több tényező együttes hatása vezet porphyria cutanea tarda kialakulására. (7)
Tünetei: a fénynek kitett helyeken erythema, vesiculák, eróziók és fekélyek alakulnak ki, amelyek heggel gyógyulnak. A bőr nagyon sérülékeny. Pigmentzavarok, hypertrichosis is jellemző. Diagnosztikája: a vizelettel nagy moporfirin- és koproporfirin-ürítés észlelhető, a székletben pedig az izo-koproporfirin megjelenése jellemző. Öröklött formában kimutatható a vörösvérsejt uroporfirinogén-dekarboxiláz enzim csökkent aktivitása.
Kezelése az indukáló tényezők azonnali kiiktatása mellett a felszaporodott vas kiürítése céljából ismételt vérlebocsátással történik, amely általában remissziót okoz. Ha ez a módszer nem alkalmazható, kis dózisú chloroquinnal érdemes próbálkozni. Az akut por-phyriáknál részletezett étrendi megfontolásokat porphyria cutanea tarda esetén is javasolják.

Erythropoeticus protoporphyria (EPP)
A ferrochelatáz enzim aktivitása csökkent, amely autoszomális domináns módon öröklődik, de a klinikai manifesztáció inkább recesszív öröklődést mutat. Számottevően felszaporodik a protoporfirin a vörösvérsejtekben, a plazmában, az epében és lerakódhat a májban.
Tünetei: általában már 3-4 éves korban megjelennek, napfénynek kitett helyeken bőrpír, viszketés, duzzanat alakul ki. A leégett bőrfelület pörkösödik, majd heggel gyógyul. Diagnosztikája: vörösvérsejt protoporfirin-meghatározás szükséges, és fontos a széklettel ürülő porfirinek rendszeres ellenőrzése is, ez az esetleges májlaesiót jelzi. A porfirin-előanyagok és a porfirinek fiziológiás mennyiségben ürülnek a vizelettel.
Kezelés: szigorú fényvédelem, napfény és indukáló szerek kerülése, hasznos az akut porfiriáknál részlezett diéta alkalmazása és béta-karotin adása. Az utóbbi a protoporfirin által okozott oxidatív stresszt gátolja, s ezáltal a fényérzékenységet csökkenti. A betegek rendszeres ellenőrzése, követése jó klinikai állapot mellett is fontos, mert az esetek 2%-ában súlyos májlaesio alakul ki, amely transzplantációt igényel.

Összefoglalás
A porphyriák öröklődő megbetegedések. A hembioszintézisben szereplő enzimek csökkent aktivitása következtében neurotoxikus hatású porfirin-elő-anyagok (akut porfiriák és foto-toxikus hatású porfirinek, nem akut porfiriák) szaporodnak fel, amelyek jellemző klinikai tüneteket okoznak. A klinikai manifesztáció általában indukáló tényezők hatására alakul ki. A szerző részletesen tárgyalja a klinikai tüneteket (akut porphyriáknál hasi fájdalmak, hányás, székrekedés, végtaggyengeség, paresthaesiák, később végtag-bé-nulások és mentális zavarok, a nem akut formáknál pedig bőr-laesiók), valamint a megelőzés és a kezelés lehetőségeit. Ezen belül hangsúlyozza a diéta fontosságát, amelynek lényege a szénhidrátok arányának növelése, a zsírok részarányának csökkentése mellett. A glükóz nagyban hozzájárul a hembioszintézis stabilizálásához a májban.

Dr. Tasnádi Gyöngyi belgyógyász
MÁV Kórház Budapest, Országos Porfiria Központ

Irodalom
1 Deybach, J. C.: Drug risk of hepatic porphyria. Development of an animaI experiment model. Presse med. 24: 16 (2) 68-71.1987.
2 Doss, M., Verspohl, F.: The glucos effect in acute hepatic porphyrias and in experimental porphyria. Klin. Wochenschr. 59. 727-735.1981.
3 Gross, U., Hoffmann, G. F., Doss, M.: Erythropoietic and hepatic porphyrias. Journal of inherited metabolic disease (Netherlands) 23: (7) 6. 2000.
4 Hindmarsh, Jt., Oliveras, L., Greenway, D. C.: Biochemical differentiation of the porphyrias. Clin. biochem. (United States) 32 (8) 609-19. 1999.
5 Kauppinen, R., Timonen, K., Mustajoki, P.: Treatment of the Porphyrias. Annals of Medicine. 26: 31-38. 1994.
6 Kószó Ferenc dr., Morvai Márta dr., Németh Réka dr., Pivarcsi Andor dr., Széll Márta dr.: A haemszintézis másodlagos szabályozása porphyria cutanea tardában. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 75. évf. 3. 113-115. 1999.
7 Kószó Ferenc dr., Simon Miklós dr.: A porphyria cutanea tarda pato-genézise. Orvosi Hetilap. 141 (14) 709-713. 2000.
8 Lithner, F.: Could attacks of abdominal pain in cases of acute intermittent porphyria bedue to intestinal angina? Journal of internal medicine (England) 247 (3) 407-409. 2000.
9 More, M. R.: Biochemistry of porphyria. Int. J. Biochem. Vol. 25. 10.1353-1368.1993.
10 Nordmann, Y., Puy, H., Deybach J. C.: The porphyrias. Journal of Hepatology 30. 12-16. 1999.





Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 2.5 Hungary License.